《生肌总录》说,“服药多少,宜以患者气血为度。盖本性有强有弱,有富有穷,教养不同。怎么才能做一个概述?条件和疾病有长期和新的不同,特别是在暂时的情况下。”因此,在临床实践中,处方药物的剂量不是一成不变的,而是因人的病情而异,甚至因地而异。
但是,这并不是说处方的原始剂量不需要研究。虽然临床上可以根据具体情况调整剂量,但应该在一个标准剂量的基础上进行调整。这个标准剂量是处方的原始剂量。是古人通过实践总结出来的万能剂量。
《伤寒论》和《杂病论》中最常用的计量单位是“二”,所以一两对应现在的多少重量是一个无法回避的问题。
仲景姜枣
桂枝汤
桂枝三两、白芍三两、炙甘草三两、生姜三两和十二枚大枣。
方桂枝芍药调和魏莹,姜大枣调和脾胃为一对。桂枝和白芍的用量应该相等。加大白芍的剂量是桂枝加白芍汤,加大桂枝加桂枝汤,都和桂枝汤有不同的作用。据此,如果生姜和大枣的量相同,那么三副生姜应该等于十二枚大枣。
又《书证》云:
《伤寒论》和《金匮要略》中,用枣的有五十八方,不用姜的有十一方。生姜和大枣的组合是保护健康的主要成分,生姜是主要成分,大枣是主要成分。因此,在这47个方中,桂枝汤占24个,小柴胡汤占6个。因此,作为调和营卫之剂的桂枝小柴胡,.....姜有很多用途,但是光有枣是不够的。两个东西一起用,所以是和营和健康和谐的主剂。......中生法和魏莹相当于12片生姜和大枣。
关于枣的重量,柯、陈、陶汉华测得12个枣的重量为30克(1个为2.5克),测得南阳本地生长的36个枣的重量为126克,昌达测得12个枣的重量为42克,童晓林测得30个枣(河北产)的重量为120克(即1个为4克,12个为48克)。我也是在超市自己称的。较小的枣有2g,较大的甚至有7g。因此,十二个枣的重量在30克到48克之间。如果把十二颗枣组合成三对,用公式一或公式二换算成10g~16g。
桂枝汤麻黄汤
现在有一种说法,经方的用量是1g和3g一比二。汉代的容量单位有和、盛、斗、壶,十为一升,十为一斗,十为一壶。上海博物馆藏东汉“广和大司农青铜罩”容量为20400ml。南京博物院藏东汉“永平大司农铜联”容量为20ml。吴的《中国度量衡史》认为,东汉时的一升等于今天的198.1毫升。从这个角度来说,一升大约是200ml。按照处方后的煎煮方法,桂枝汤的用水量为1400ml,麻黄汤的用水量为1800ml。这种用水量,换算成一两个1g或者3g,就是水太多了。此外,桂枝汤、麻黄汤的服用方法是“如果出了汗而生病,停服后服用,不一定要用;如果不出汗,就按照前面的方法,不出汗。吃完药可以吃一小会儿,半天可以吃三次。“这种服药方法把药分几次服,不一定要全部用完。如果换算成1g,恐怕就没必要这么拿了。
柴胡汤半夏
小柴胡汤
柴胡、黄芩、人参、甘草、生姜、大枣和半夏。
柴胡芒硝汤
柴胡、黄芩、人参、炙甘草、生姜、大枣、半夏和芒硝。
柴胡芒硝汤里柴胡、黄芩、人参、炙甘草、生姜、大枣的用量是小柴胡汤的1/3,那么很有可能半夏也是如此,那么小柴胡汤里半夏半升就是60铢,也就是2.52两。柯薛范实测半夏用量为42g,即2.5两约为42g,一两约为16g。
总结
目前对经方剂量的看法很多。其中有一两个对1g、3g、8g、13g、15g有不同看法,以3g、15g为主流。目前统一教材采用3g。柯薛范等人的考究和细致,15g的理念逐渐被更多人采纳。从上面的讨论可以看出,15g中一两的说法更接近经典方剂的本意。
古代和现代煎药方法有区别。
将处方药物直接煎服,煎服前不浸泡。现在一般要求煎煮前浸泡,煎煮两次。研究证明,煎煮前浸泡可以提高药物的煎煮率,而一次煎煮只能得到30%,两次煎煮可以得到70% ~80%(中成药研究),即目前煎煮法的煎煮率是原来煎煮法的两倍以上。所以如果采用现在的煎药方法,剂量可以减半,也就是一对7g~8g ~ 8 g,但是由于药物质地不同,有些不耐煎的药材,第二次煎的时候就没有有效成分了,而有些药煎的过了会熬出其他成分,很难控制,所以我还是主张经方的原煎法。
剂量根据情况合适。
临床上,药物的具体用量仍需在经方原有用量的基础上进行调整。“故古语曰,富者突然得病,或幼壮密,患浅病者,虽病轻,宜多服药,患慢性病者,或气形虚弱或气疏者,宜少服药”(《生肌总录》)。《消片方》中也有详细的解释。
所有的药物都要通过调节人体的正气来发挥作用,所以如果正气充足才能胜药,量可以大,而正气不足才能胜药,量可以小。简述如下:
(1)衰老、虚弱的人,量应少;年轻力壮的人要有更多的量。
②胃气不足的患者,量要少。胃里充满了气,所以量要多一些。
③长期重病者,量宜少;对于新的或者轻度的,量要多一些。
好在现代考古已经发现了汉代度量衡的实物证据,所以《伤寒论》经典方剂的剂量已经明确,毋庸置疑。
具体的考证方法和过程都是考古专家的工作,这里就不多说了。根据柯教授总结的资料,经过反复权衡验证,总结如下。
斤= 250克(或250毫升液体,下同)
两=15.625克
L = 200毫升液体
总计=20毫升
Gui = 0.5g。
钬=10毫升
Cuo = 2g
方寸匕首= 2.74克
金石散约2克
大约1克草药粉末。
一把匕首= 1.5-1.8g。
一铢=0.7克
一分=3.9-4.2克
悬铃木=大豆。
一升花椒=50克
一升钳子=60克
吴茱萸L = 50g
一升五味子=50克
一升半夏= 130克
一升甲虫= 16克
一个乌头= 20-30克。
1件= 15g。
1片乌头=3克
大号= 5-6克
十颗杏仁=4克。
10朵栀子花,平均15克。
栝楼的平均大小是1 = 46g。
一个橘子约14.4克。
石膏蛋大约有40克大。
厚朴每尺30克左右。
竹叶大约有12克重。
现代中药用药乱象,虽然考古已经得出了明确的结论,但是这个结论显然来得太晚了,因为国家药典对中药的剂量做了一个规定,而且这个规定是根据明清以来中药的用药习惯确定的,这个习惯剂量远远低于治病的要求,尤其是对于急重症,更是杯水车薪。众所周知,仲景是医学之圣,伤寒是方剂学之祖。剂量的确定,尤其是经方剂量的确定,应以温病学剂量理论为依据。因此,剂量不足的问题成为中药疗效不佳的常见原因之一。
《伤寒论》方药数量从1味到14味不等,平均每剂4.2味,最多不超过14味,2-8味占90%。与经方明显不同,现在临床上单味药用量减少,药味增加。现代中药汤剂处方中的单味药平均味道是经方的3倍以上。2007年9-10月,中国中医科学院广安门医院随机抽取9个科室的100个汤剂处方,单剂平均用药数为18.28个,药物分布在16-22味。但根据文献记载,现代中药汤剂处方单剂平均药物数为15.55。
为什么现代中医的方子那么复杂?由于药典规定的剂量太小,达不到疗效,医生不得不增加药味来提高疗效,但由于药味太复杂,影响疗效,实在是无奈之举。
反之,在开出《伤寒论》处方剂量时,疗效一般较好。李恪因坚持《伤寒论》经方用量(一两= 15g)赢得了很高的声誉,国医大师邓铁涛用黄芪250g治疗重症肌无力,更是脍炙人口。