单位骗保立案标准(参保人和定点医药机构骗保最高处骗取金额2倍至5倍罚款)

感性破坏性

2022-04-20 03:39:35

来源:昆明日报-口袋春城

掌上春城讯被保险人骗保，暂停医疗费用网上结算3个月至12个月；定点医疗机构骗保的，由相关责任部门责令定点医疗机构暂停与使用医保基金相关的医疗服务6个月以上1年以下，直至医疗保险经办机构取消服务协议...无论被保险人还是定点医疗机构，均处以骗取金额2至5倍的罚款。情节严重的，由公安部门依法追究刑事责任。这是云南省医保局、云南省公安厅近日联合打击欺诈骗保的一系列重大行动，不断巩固全省打击欺诈骗保专项整治成果，保护云南人民的“养命钱”。

被保险人骗保

一年内不允许报销医疗费用

“将本人医疗保险证明交给他人冒用的；重复享受医保待遇；利用享受医疗保险待遇的机会转卖药品，接受现金、商品返还或者获取其他非法利益。”骗保行为有三种，会被医疗保障行政部门责令改正。造成医疗保障基金损失的，责令退还。如被保险人违规，被保险人医疗费用网上结算将暂停3个月至12个月。

只要个人以骗取医疗保险基金为目的，实施上述行为之一，造成医疗保险基金损失的；或者冒用他人医疗保险凭证就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、篡改、毁弃医疗文书、医疗证明、记账凭证、电子信息等相关资料或者虚构医疗服务项目等方式，，骗取医疗保障基金支出的，除按照上述规定处理外，由医疗保障行政部门处以骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。情节严重的，由公安部门依法追究刑事责任。

定点医疗机构保险欺诈

暂停医疗保险和医疗服务最长一年

一般违规行为，定点医疗机构违反服务协议的，医疗保障机构可以督促其履行服务协议，暂停或不划拨费用，追回违规费用，暂停涉及使用医疗保障资金的责任人或科室的相关医疗服务，直至终止服务协议；定点医疗机构及其负责人有权进行陈述和申辩。

定点医疗机构有“分解住院和挂床住院”；违反诊疗规范，过度诊断、过度检查、处方分解、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医疗服务的；重复收费、超标准收费和分解项目收费；交换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；利用医疗保险待遇为参保人员倒卖药品、接受现金、货物返还或者获取其他非法利益提供便利；不属于医疗保险基金支付范围的医疗费用，纳入医疗保险基金结算；其他给医疗保障基金造成损失的违法行为。“这些严重违反法律法规的行为，由医疗保障行政部门责令改正，约谈相关责任人；造成医疗保险基金损失的，责令退还，并处损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医疗机构暂停相关责任科室6个月以上1年以下涉及使用医疗保障基金的医疗服务。定点医疗机构以骗取医疗保险基金为目的，造成医疗保险基金损失的，对严重违规的按照有关规定予以处理。涉嫌犯罪的，由公安机关立案侦查。

定点医疗机构有“诱导、协助他人冒名就医或者虚假购药，提供虚假证明材料，或者与他人串通伪造费用单据”的行为；伪造、变造、隐匿、篡改或者销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息及其他相关资料；虚构医疗服务项目；其他骗取医疗保险基金支出的行为。“这些严重违法违规行为骗取医疗保险基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；由相关责任部门责令定点医疗机构暂停与使用医疗保险基金相关的医疗服务6个月以上1年以下，直至医疗保险经办机构解除服务协议；取得执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。涉嫌犯罪的，由公安部门依法查处，并追究刑事责任。

举报诈骗、保险诈骗最高奖金10万元

参保人员、定点医疗机构、医疗保险经办机构违反《医疗保障基金使用监督管理规定》，构成违反治安管理行为的，给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

对提供骗取医疗保障基金违法违规行为线索的单位或个人，将对举报人信息严格保密。违法线索经查证属实的，根据《云南省骗取医疗保障资金举报奖励实施细则(试行)》给予举报人500元至10万元不等的奖励。

监督举报电话

云南省医疗保障局0871—67195551

昆明市医疗保险局0871—63965526

昭通市医疗保障局0870—3189865

曲靖市医疗保障局0874—3383213，3383219

玉溪市医疗保险局0877—2096008，2032950

保山市医疗保障局0875—2211620

楚雄市医疗保障局0878—3369183

洪州医保局0873—3724418，3862140