作者:方成

单位:广东省江门市中心医院麻醉外科中心

60岁男性，鼻咽癌病史6年，长期放疗史，双耳听力下降，半年前头痛头晕，加重2个月，头颅CT显示“放射性脑病”。全麻气管插管下进行“放射性脑损伤切除术”。术前一天麻醉访视:患者清醒，卧床，身高160 cm左右，体重50 kg，生命体征平稳。

麻醉体检:张口度3~4 cm，颈部活动度稍受限，下巴至指甲距离约6 cm，Mallampati分级ⅲ级，心肺功能良好。检查和检查结果没有什么特别的。

术后第二天给予快速诱导插管，常规开通静脉通路，麻醉诱导咪达唑仑3 mg，丙泊酚70 mg，舒芬太尼10 μg，苯磺酸顺阿曲库铵12 mg。辅助通气时，麻醉师感觉患者的下颌很难抬起。此时气道压力为25~30 cmH2O，潮气量为300~400 ml。在给予肌肉松弛剂3分钟后，用可视喉镜将患者放入口中。发现口咽、下咽腔水肿，解剖结构异常，会厌软骨在喉腔左侧，质地短硬，难以挑起，声门未见。尝试盲探插管，1分钟后患者血氧不成功。最低是70%，所以我们继续辅助通气。一边通知上级医生，一边尝试插入喉罩。放置喉罩后，潮气量约300 ml，气道压力30~35 cmH2O，血氧饱和度升至98%。

上级赶到现场，再次尝试插管。放置可视喉镜后，发现其口腔内有血液和分泌物。充分吸引后，他发现会厌附近组织水肿。当7.5号管放在会厌下时，他感觉到阻力，最低时血氧饱和度下降到70%左右。经过几次辅助通气，他更换了5号管，插管成功。术中潮气量350 ml，次数14次，气道压力约25 cmH2O，患者血氧饱和度99%，生命体征平稳。术后回到ICU监护，48小时后拔管恢复良好。

2017年困难气道管理指南[1]指出:困难气道是指经过专业培训并具有5年以上临床经验的麻醉医师在面罩通气或插管，或两者均有困难的临床情况。美国麻醉医师协会将困难气管插管定义为无论有无气管病理都需要尝试多次的气管插管。由于气道管理理念的更新和普及，术前已知困难的气道往往通过充分的准备(如插管方案的选择、诱导药物种类和剂量的改变)和先进的设备(可视喉镜、支气管镜等)完成插管操作。)，大大降低了患者缺氧窒息的风险。而常规术前访视找不到的困难气道往往在诱导插管时出现，大大增加了麻醉并发症的风险。

据统计[2]，全球每年约有2.3亿例大手术，30%的麻醉事故与困难的气道管理有关。在美国，每年约有500例手术患者死亡与气道管理有关。

鼻咽癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居耳鼻喉恶性肿瘤之首[3]。大多数情况下，鼻咽癌对放疗是中度敏感的，但放疗也会对患者的身体造成不同程度的损伤。放疗会限制下颌关节的张开，引起口咽部和下咽部的慢性炎症，改变解剖结构。严重时，进食和呼吸都会受到影响。部分患者放疗后会出现放射性脑病的并发症。严重的放射性脑病需要手术治疗。这些患者的气道管理通常需要仔细治疗。麻醉医生要做好以下三个方面的准备。

第一项-气管插管方案的制定-

从这个病例可以看出，鼻咽癌等头面部肿瘤患者放疗后，由于放射对上呼吸道组织的破坏和口腔、咽喉的解剖改变，更容易出现气道困难。即使术前访视和评估没有困难气道体征，也不能掉以轻心，麻醉前要做好插管的备用方案。后备方案的制定包括器械、药品甚至气管插管操作者的心理准备。充分的准备可以缩短意外困难气管插管不成功后的缺氧时间，提高气管插管成功率，减少有创气道建立的机会。

第2项-完善的术前评估-

随着生物医学工程的发展，术前气道评估有了更多的可视化技术[4]。x线、CT、磁共振成像等影像技术可以弥补外观评价指标的不足，使气道评价更加完善。颈部X线检查可观察到气道邻近骨性结构的异常解剖。

比如下颌骨的轮廓可以反映下颌骨的内空间隙和舌头的大小。下颌骨后部深度与下颌骨长度的比值越大，舌头越大或位置向后，从而影响喉镜的显露。回顾性研究表明，颈椎侧位X线片下颌磨牙牙线至舌骨的距离和下颌骨内缘至舌骨的距离对预测肢端肥大症患者的困难气道具有重要意义。其中，下颌磨牙牙线至舌骨的距离预测精度较高(AUC=0.77)。当临界值为48 mm时，正预测值为44%，负预测值为94%。颈部CT还可以通过测量舌面积来预测困难气道的发生。多元回归分析显示，年龄和舌面积是喉镜显露困难的独立危险因素。在年龄与舌面积的多变量模型中(AUC=0.80)，当舌面积临界值为2600 mm2时，阳性预测值为37%，阴性预测值为89%。据报道，声带在颈部磁共振成像中的位置与喉镜显露有关。声带位置越靠近头端，暴露喉镜越困难。

此外，由于超声具有便携性、无创性和可重复性，近年来成为麻醉医生追求的热点，并被应用于临床诊断困难气道的评估。超声不仅可以提供实时图像，还可以提供动态的气道结构变化。将超声探头置于颏部，扫描颈部，可清晰显影舌体、会厌、声带、舌骨、甲状舌骨骨膜、甲状软骨、环甲软骨、环甲膜、气管软骨环等气道解剖组织，并可测量颈部各组织厚度及各组织间距离，预测困难气道。研究表明，会厌到皮肤的距离与喉镜显露密切相关。如果距离大于临界值(2.75 cm)，预测困难喉镜显露的准确性、敏感性和特异性分别为74.3%、64.7%和77.1%。也有研究表明，舌厚(大于6.1 cm)是气管插管困难的独立危险因素(敏感性75%，特异性72%)；舌的厚度与指甲到下巴的距离之比大于0.87，也有预测插管困难的意义(敏感性84%，特异性79%)。结论:超声测量舌厚与甲颏距离的比值对预测困难气道有重要意义。其他研究表明，超声测量声门下气道直径可以预测儿童气管导管的最佳类型，并防止气管粘膜损伤。

第三项-熟悉气道建立工具和方法[5]-

困难气道的工具和方法有100多种，麻醉医生不需要全部掌握，但应该有几种工具和方法可以最熟练地用来处理困难气道。这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。

(1)非紧急和非侵入性的工具和方法主要包括喉镜、气管内导管和声门上通气工具(SAD)。其中可视喉镜有Glidescope、McGrath、C-Mac、Tosight和UE可视喉镜等。它们已被广泛应用于临床。它们能有效改善声门暴露，且术中口、咽、喉三轴不重叠。然而，由于良好的暴露，通常需要管芯来防止插管失败。可视插管软式内窥镜包括纤维支气管镜和电子软式内窥镜。这种工具适用于各种困难气道，尤其是清醒镇静表面麻醉下的气管插管，但一般不适合急诊气道，操作者需要一定的培训。喉罩，如胃食管引流管喉罩(双管喉罩)、ProSeal喉罩(LMA-ProSeal)、Supreme喉罩(LMA-Supreme)、i-gel喉罩等也广泛应用于临床。这种工具的特点是放置成功率高，既能改善通气，又能代替气管插管维持气道。

(2)非急诊有创工具和方法包括逆行气管插管和气管切开术。逆行气管插管适用于普通喉镜、喉罩、可视插管软式内窥镜、颈椎不稳、颌面外伤或解剖异常等插管失败者。气管切开术因其创伤大，并发症多，仅用于特定患者，如喉部肿瘤、上呼吸道巨大脓肿、气管食管上部破裂或穿孔，以及其他建立气道方法失败，需要手术的情况。

(3)当出现紧急气道时，要求迅速解决通气问题，保证患者的生命安全，为进一步建立气道和后续治疗创造条件。常用的急诊无创气道工具和方法有:①双加压辅助通气:将入口咽和/或鼻咽气道置于嗅觉位下，四手捏住下颌骨的面罩，加压通气。②再次尝试气管插管:有报道77例不能通气的患者中，58例在I ~ II级喉镜下显露，直接喉镜下3次以内完成气管插管。因此，第一次插管失败后仍可尝试再次气管插管，但要注意麻醉深度和肌肉松弛程度。③ LMA:可用于非紧急气道，也可用于紧急气道。在紧急情况下，应选择操作者最熟悉且易于插入的喉罩。

(4)急诊有创工具和方法包括环甲膜穿刺插管、气管喷射通气(TTJV)、环甲膜穿刺通气和环甲膜切开通气(简称手术刀技术)。急诊有创气道是困难气道治疗过程中的最终解决方案，只有经验丰富的操作者才能快速完成。处理困难气道的工具和方法有很多。临床麻醉医生要牢记原则:处理非紧急气道的目标是无创，处理紧急气道的目标是救命。麻醉医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。

小结

作为麻醉医生，首先在日常工作中要注意做好各种专业技术培训，掌握气道技术，如苏格兰式、可视喉镜、支气管镜等。当遇到明确的插管困难时，应先向患者及家属进行详细全面的说明，在确认其了解手术风险并征得其同意后，签署书面同意书。当面临插管意外困难时，需要明确有哪些替代方案和处理方法，在短时间内快速反应，利用相关方法和设备控制气道，以达到保障患者生命安全、减少麻醉差错、提高治疗效率的最终目的。气道管理的最终目的是保证通气、氧合和防止缺氧。所以，在遇到困难气道时，要牢记通气比插管更重要，患者只会死于通气氧合失败，而不会死于插管。

引用

[1]孙沛，左，。困难气道管理的策略和流程[J].中国实用诊疗杂志，2019(10)。

[2]斯特凡诺·F，新美乐股份公司·C，文森佐·G，等.评价两种颈部超声测量作为困难直接喉镜检查的预测指标[J].欧洲麻醉学杂志，2018，(35):1-8。

[3]周家斌。鼻咽癌放疗后放射性脑病的诊治进展[J].中外医学研究，2019，17(20):179-181。

[4]荆风云。困难气道评估的临床应用进展[J].中华微创外科杂志，2019，019(004):363-366。

[5]中华医学会麻醉学分会。专家对困难气道管理的共识。临床麻醉学杂志，2017，118 (2): 251-270。

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