工程名称 | 施工单位 | |||
支付款类型 | □工程进度款（至验收合格） □工程结算余款 □退履约保证金 □退保修金 □其它 | |||
对应合同 条款内容 | ||||
账号信息 | ||||
支撑材料 | □工程款支付申请 □中标通知书□合同□增值税发票 □验收报告 □建筑工程预算书(本期进度工程量清单报价表) □补充协议 □工程变更洽商 □增减价款审批表 □工程保修验收单 □审计结果材料 □会议纪要 □其它 | |||
内容（可另附页）： 施工单位项目负责人： 单位（公章） 年 月 日 | ||||
监理意见： 负责人： （公章） 年 月 日 | ||||
建设单位甲方代表意见： 签 名： 年 月 日 | 建设单位分管领导意见： 签 名： 年 月 日 | |||
注：本表一式五份，监理1份，建设单位2份，施工单位2份。
