中国人民解放军苟庙戴光海总医院
2018年免疫元年的开始，正式拉开了免疫治疗在各种癌症类型应用的大幕。目前免疫治疗的研究进展代表了很多肿瘤治疗的进展。随着免疫治疗在临床上的广泛应用，各种临床试验结果陆续发表，特别是今年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会和欧洲肿瘤学会(ESMO)大会上消化道发表的重磅结果，应该会彻底改变食管和胃癌的治疗格局。然而，并不是所有临床试验和现实世界中的患者都能受益于免疫疗法。利用生物标志物筛选有效人群已成为后免疫时代的重要研究方向。本文总结了消化道肿瘤常用的生物标志物供大家思考，从而在治疗过程中带来启示。
探讨PD-L1在消化道肿瘤中的表达
目前，PD-L1的表达在食管癌和胃癌的临床试验中最为常见。在KEYNOTE系列中，我们可以看到PD-L1表达的CPS评分越高，免疫治疗的总体生存期(OS)益处越明显。
例如，KEYNOTE-180研究[1]是第一项关于帕博利珠单抗在晚期食管癌/胃食管结合部癌三线治疗中的疗效和安全性的研究。全人群中位OS为5.8个月，CPS ≥10患者中位OS更长[6.3个月(4.4~9.3个月)vs 5.4个月(3.9~6.3个月)]。
在KEYNOTE-181研究[2]中，二线帕博利珠单抗与化疗相比，普通人群中两组OS无统计学差异(7.1个月vs 7.1个月)，但在PD-L1 CPS≥10的患者中，帕博利珠单抗显著延长患者的总生存期2.6个月(P
因此，根据KEYNOTE-181的结果，2019年NCCN指南已推荐帕博利珠单抗作为PD-L1 CPS≥10的晚期食管癌患者的二线治疗。今年ESMO报道的KEYNOTE-590研究[3]比较了帕博利珠单抗联合化疗和单纯化疗在晚期食管癌患者一线治疗中的疗效。普通人群中两组OS达到统计学差异[12.4个月vs 9.4个月，HR=0.73(0.62~0.86)]，CPS≥10的患者OS获益更好，死亡风险也明显降低。0.001)。同样，胃癌临床试验KEYNOTE-059队列1 [4]帕博利珠单抗单药用于胃癌三线和后线治疗，PD-L1阳性(CPS >: 1)患者PFS、ORR和OS高于PD-L1阴性组。
尽管KEYNOTE-061研究[5]显示PD-L1阳性患者的OS与紫杉醇化疗无差异，但在CPS≥10的亚组中，与紫杉醇相比，pabolizumab二线治疗可延长生存期。
KEYNOTE-062研究[6]作为帕博利珠单药治疗或联合顺铂+5-FU一线治疗晚期胃癌或胃食管结合部癌的随机、对照、多中心III期临床研究，帕博利珠单药治疗组与化疗组相比在CPS >: 1患者达到非劣效终点，特别是在亚组CPS≥10中，帕博利珠单药治疗组的中位OS在数值上优于化疗组。但在联合治疗组，无论CPS≥1还是≥10，帕博利珠单抗联合化疗组的OS并不比单纯化疗组好。KEYNOTE-062研究的事件后分析发现，对于PD-L1 CPS≥1和CPS≥10的患者，帕博利珠单抗单药治疗在亚洲人群中的存活时间长于普通人群。
KEYNOTE-224[7]和KEYNOTE-240[8]对晚期肝癌的研究结果均显示PD-L1阳性HCC患者有较好的疗效。看来，在食管癌整体治疗中，二线、三线治疗和一线联合化疗中PD-L1 CPS≥10的患者肯定会受益于帕博利珠单克隆抗体。胃癌方面，肝癌一线、二线、三线治疗中PD-L1 CPS≥10的患者也会有极好的疗效，二线治疗中PD-L1阳性的患者也会有延长的生存期。
然而，它也是PD-1的抑制剂。在大多数情况下，navulimab不需要通过PD-L1的表达来筛选优势群体。例如，在晚期食管鳞状细胞癌二线治疗Nivolumab vs化疗的ATTRACTION-3研究[9]中，与化疗组相比，Nivolumab组的OS更好，死亡风险降低23%，中位OS改善2.5个月(10.9个月vs 8.4个月)，PD-L1表达延长。在亚洲进行的多中心、双盲、随机对照、III期ATTRACTION-2研究中，第三线Navori与安慰剂相比治疗胃癌[10]，单克隆抗体口服给药对Navori的益处也不受PD-L1表达状态的影响。在ESMO今年发表的CheckMate 649研究中[11]，与化疗相比，Nivolumab的联合化疗在PD-L1 CPS≥5、PD-L1 CPS≥1和所有随机胃癌患者中实现了具有统计和临床意义的OS益处。在ATTRACTION-4研究综上所述，PD-L1的表达与不同PD-1抑制剂疗效的关系存在差异，PD-L1的表达本身在技术层面也存在争议。目前，PD-L1对CPS的解释存在许多主观性。PD-L1免疫组化抗体较多，一致性不高。如何解读PD-L1的表达式需要进一步探索，CPS >:或者1、5、10不一定是一个完美的滤波器截止值。中，Nivolumab联合化疗组和化疗组晚期胃癌患者PD-L1 < 1%的占84.0%。还可以看出，中位PFS免疫联合化疗组明显优于对照组(10.45个月vs 8.34个月，P=0.0007)。在肝癌的治疗中，CheckMate 040是一项III期研究，旨在评估晚期肝癌的一线和二线治疗与Navori 肿瘤突变负荷(TMB)。结果表明PD-L1的表达与ORR的获益无关。但并不是所有关于navulimab的疗效都与PD-L1的表达无关。例如，在肠癌中，根据REGONIVO研究TMB是近年来预测免疫效力的热门指标，参与了许多与免疫相关的重要研究。2013年《自然》显示的人类癌症基因突变中位数在消化道肿瘤中排名第6(食管癌)、第7(肠癌)、第10(胃癌)、第12(肝癌)然后，在2019年1月，LUC·G·t·莫里斯等人[19]分析了1662例接受免疫抑制剂的癌症患者，其中包括110例结肠癌和126例食管癌。证实了高TMB与接受免疫治疗的患者总体生存率较好有关，并发现不同癌症类型的TMB不同，结肠癌的截断值为52.2，食管癌为52.2。2019年，中山大学徐瑞华教授团队首次提出TMB是接受PD-1单克隆抗体(Trepril单克隆抗体)[20]治疗的进展期胃癌患者疗效的潜在预后标志物，有效率(33.3% vs 4.0%，P=0.017)和OS[12 muts/Mb]。同年，发表在《临床癌症研究》上的《晚期食管-胃结合部肿瘤患者对免疫治疗反应的临床和分子预测因子研究》发现，TMB与生存率的提高有关，但在排除高MSI患者后，没有观察到这种相关性[21]。2019年，ESMO会议公布了KEYNOTE-158[22]研究中TMB与帕博利珠单抗在泛癌中疗效的相关性分析。本研究纳入的患者前瞻性研究根据疾病类型包括10种癌症类型(不包括胃癌、食管癌和结肠癌)，表明肿瘤组织中高tTMB水平(≥10/Mb)优于接受帕博利珠单抗治疗的实体瘤患者。高tTMB和非高tTMB患者的中位缓解期(DoR)分别为33.1个月。因此，FDA批准的高TMB可以作为帕博利珠单抗单药治疗获益的生物标志物。在CCTG公司26项针对晚期结直肠癌的联合免疫治疗研究[23]中，duvaliumab +Tremelimumab(D+T)显著延长了二线和二线后的OS，但没有改善PFS和ORR。高TMB(≥28 mts/Mb)患者明显高于TMB < 28的患者，OS获益最多:高TMB患者D+T vs最佳支持治疗(BSC)的中位OS为5.5个月vs 3.0个月，HR = 0.34；在低TMB，D+T与BSC的中位OS分别为6.9个月和5.3个月，HR=0.76。REGONIVO研究[24]根据TMB截止值22.55将CRC患者分为高表达和低表达。结果高TMB组的中位OS比低TMB组长4.6个月(12.5个月vs 7.9个月)。总的来说，TMB似乎是胃癌、肠癌和食道癌免疫抑制治疗效果的预测因子。但由于没有大规模的III期临床研究证实这一结论，属于小样本探索，TMB在消化道肿瘤免疫治疗中的预测地位尚未得到肯定。TMB本身存在很多问题:不同的TMB算法导致同一样本的结果不同，全外显子测序(WES)的准确性仍有待提高，费时费钱，TMB的临界值不统一，不同肿瘤的临界值可以达到统计学差异。再者，TMB高的背后有很多因素，包括微卫星的不稳定性，包括POLE/POLD的突变[25]，基因突变如RRM1、TP53、FANCE、NEIL1、POLG、FANCE、GEN1、RPA1等。因此，探究TMB背后的故事也可以为免疫治疗疗效的预测提供一定的方向。。2014年首次发现高TMB(新抗原)与黑色素瘤免疫抑制剂(CTLA-4抑制剂)的疗效有关微型卫星高度不稳定性(MSI-H/dMMR)。2015年发现，TMB高的结肠癌错配修复缺陷(dMMR)患者比TMB低的正常错配修复(pMMR)患者对免疫抑制剂的反应更好MSI-H最早发现于家族性肠癌患者[26]，后来发现MSI也存在于其他类型的肿瘤中。但MSI-H人群比例并不高，子宫内膜癌发病率最高为15%~20%，其次为肠癌约占5%，其次为胃癌，肝癌和食道癌的概率不到2%[27]。2015年首次发表在《新英格兰医学杂志》上的KEYNOTE-016[17]和CheckMate 142 [28]的研究确立了MSI与免疫抑制治疗的抗肿瘤疗效有关。KEYNOTE-164 [29]的结果进一步证实了帕博利珠单抗对MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者的持久临床益处。根据KEYNOTE-158 [30]的结果，患有实体瘤的MSI-H/dMMR患者成为使用帕博利珠单抗的准确目标人群。今年的KEYNOTE-177研究[31]结果证实，与化疗相比，对dMMR中晚期结直肠癌进行免疫治疗可以延长生存期一倍以上，这证实了MSI-H作为疗效预后标志的地位。应该说MSI-H是消化道肿瘤普遍接受和认可的一个很好的疗效预测生物标志物。。2016年，FoundationOne CDx(F1CDx)成为自Foundation Medcine推出TMB商业化检测的基因检测面板以来，首个泛肿瘤物种的伴随诊断产品。大量研究表明，TMB与黑色素瘤和膀胱癌的免疫治疗明显相关。TMB在预测免疫抑制剂对非小细胞肺癌的疗效方面发挥着越来越重要的作用。在消化道领域，关于TMB预测免疫抑制剂疗效的临床研究相对较少。2018年，在对55名晚期胃癌患者使用免疫抑制剂后，TMB团队发现，高TMB患者的ORR为88.9%，中患者的ORR为20%，低TMB患者的ORR为11.1%。首次提出TMB与胃癌免疫治疗的疗效有关除了上面提到的常见生物标志物，还有很多潜在的生物标志物有待探索空，包括肿瘤TIL的炎症状态、HLA、EBV感染等。但由于免疫微环境的复杂性，单一指标不足以全面预测免疫抑制剂的疗效和患者的预后。特别是在消化道肿瘤中，同一生物标志物在不同抑制剂和不同癌症类型中有不同的预测结果，尤其是在肝癌中，很难找到合适的标志物来预测疗效。总之，生物标志物有助于判断预测治疗的有效性，但还需要进一步的前瞻性研究来验证。。中结直肠癌(CRC)患者的PFS，PD-L1 CPS≤1(n=8)的患者PD-L1 CPS的中位值为6.0个月，而PD-L1 CPS >: 1(n=16)，中位PFS未达到。虽然样本量很小，但可以看出PD-L1 CPS评分越高似乎越有利于生存。在肝细胞癌中，虽然PD-L1高表达的患者较少，但CheckMate 459研究亚组的分析也表明PD-L1阳性的患者有相对较好的疗效。
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