夫妻每年开38万剂药。为什么“救命钱”要养“大老鼠”
从一起案件中揭开医疗保险欺诈的黑链
新华通讯社南京10月8日电（记者熊丰朱国亮）在江苏省镇江市，有一对50多岁的夫妇。他们的妻子江某没有病，他们的丈夫许某病了高血压、糖尿病，但这并不严重。然而，他们几乎每天都去市内的主要医院和社区卫生中心开药。他们经常每天去几家医疗机构买药。2020年，江某开了120多种药品，价值超过15万元；许某还开了100多种药，价值23万余元。
为什么夫妻开这么多药？更令人难以置信的是，许多药物不能同时服用。医学专家说，如果他们在一年内吃下所有这些药物，他们会死亡很多次。
随着警方的深入调查，发现异常处方背后隐藏着巨大的医疗保险诈骗产业链。近日，江苏省镇江市公安局摧毁了涉及11个省的20多个医疗保险诈骗团伙，揭开了医疗保险诈骗案的冰山一角。
一个人每年开30多万元，开100多种药
2020年7月，镇江市医保局向公安机关报告，发现参保人员个人用药异常。经初步调查，发现：镇江300多名门诊患者无病且多次开药。镇江市公安局经过一年多的时间，发现了20多个相互关联的医疗保险诈骗团伙。
许某和江某是第一对进入警方视线的夫妇。2020年，他们在镇江各级医院开了数百种药，涉嫌骗取医疗保险基金30多万元。
镇江警方通过对这对夫妇的调查，找到了组织开处方、收药的毒贩李某，并找到了在李某下游销售赃物的中间人和药店。李某的公公和丈夫因组织开药、收药被逮捕并判刑，但她仍接管公公和丈夫编织的网络，继续从事这一违法犯罪活动。
此后，镇江警方从这条线索入手，深入打掉了20多个医疗保险诈骗团伙。镇江市公安局政委顾剑介绍今年8月底已达180人。警方已查获犯罪嫌疑人约3万人，查获涉毒案件约3万起，查获涉案财产和资金。基金总价值超过2000元。
此外，根据目前掌握的线索，镇江警方初步判断，至少有分布在中国11个省份的100多家中间商和100多家药店参与转售和销售偷来的医保药品，当地的药品处方人员规模更大。
医疗保险欺诈的利润是惊人的。据镇江市公安局润州分局刑警大队队长傅明成介绍，江苏盐城一名中间人从2014年开始倒药，在过去七年里，他不仅养活了家人，还全额购买了七套房地产，其中包括南京的三套。被捕当天，该中间人倒卖毒品的净收入高达1万元。
医疗保险欺诈形成了从开药到销售赃物的网络链
镇江警方处理的典型案件表明，医疗保险诈骗有四个环节：药方、药贩、中间人和药店。一个药品处方可以对应多个药品供应商，一个药品供应商对应多个中间商，一个中间商对应多个药店。给出了整个网络结构，每个链路都是这个巨大的“兴趣网络”的一个节点。
这些开处方的人在医院里购买药物，不是为了自己使用，而是以更高的价格卖给了毒贩。药商收集处方医生开的药，然后卖给中间人，中间人控制药店的资源，价格上涨。中间人将对药品进行分类和包装，然后以更高的价格卖给药店。药房通过销售渠道向普通消费者销售这些药物，但这些药物的购买和销售通常不记录在账户中，而是在体外进行。
医疗保险欺诈各环节的利益分享基本固定。顾剑介绍，开药人向医院支付药费的5%-10%开药后，药商一般会加价30%卖给药商，药商加价10%卖给中间人，中间人加价10%-15%卖给药店。药房购买的这些药物的价格通常不超过医院价格的65%，然后以市场价格或略低的价格出售。
镇江警方还介绍说，有大量的药方，其中一些确实患有疾病。组织处方的许多毒贩都是从事药材管理的人。他们中的许多人是亲戚和村民。许多中间商曾经是制药企业的销售人员，因此他们能够掌握大量的制药资源。销售赃物的药店分散在全国各地，大多位于监管相对宽松的农村地区。
惩罚“老鼠”，防止“救命钱”被“吃掉”
“医疗保险基金是人民群众的救命钱，关系到每个被保险人的切身利益。”镇江市副市长、公安局局长王文生说，“镇江市公安局与医保局等部门联手，开展医保反欺诈‘利剑’行动，一个一个地查出这些肆意‘蚕食’医保资金的‘老鼠’。”
自去年12月以来，镇江警方对该案进行了三次网络收集行动，目前仍在调查中。顾剑介绍表示，在公安部的指导下，镇江警方仍在对掌握的线索进行深入挖掘，努力继续深入、彻底、彻底地挖掘。
对于医疗保险欺诈行为，公安机关依法严惩违法犯罪行为，有关部门也在进一步加强对防线的严格监管。目前，镇江市地方政府已下发《关于建立打击骗取医疗保险资金联动工作机制的实施意见》。法院、检察院和公安机关将加强与医疗保险、市场监管等部门的合作。
诈骗医疗保险基金的黑生产环节多，链条长。从本案来看，遏制医疗保险欺诈行为，一方面，有关职能部门和医院要进一步加强监管，遏制无病假处方、有病多处方等非正常用药现象；另一方面，作为关键环节的药店赃物销售必须严格执行药店的药品销售追溯机制，努力堵塞漏洞。这两种药都是由唐和尚开的，可以保证人们在医院里不受金钱的支配。
资料来源：新华日报
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