这是我在2022年的第63篇原创内容。
做了那么多理赔，坦白个扎心的事实：
如果保险公司不想理赔，
往往是可以找到很多理由的。
未如实告知、既往症免责和康复治疗免责等，保险公司可以以很多理由来不赔或少赔，尽管并不是所有依据都有道理。
下面就和大家分享一个存在三个拒赔理由的案例。
2020年10月，佟某投保阳光人寿的“爱健康百万医疗险”。健康告知载明：
“疝气修补术后未复发；则为例外事项，仍可进行投保。”
2021年2月，佟某发现其右下肢瘫到医院看病，出院诊断为主动脉夹层。
同月，保险公司以既往症为由拒绝赔付医疗保险金。
据调查，
佟某在2019年1月因双侧腹股沟直疝至医院住院治疗，其当日的X线检查报告单上印象诊断为主动脉粥样硬化。
保险公司认为，
①佟某投保前存在主动脉粥样硬化，违反了健康告知，根据《保险法》第十六条规定，保险公司可以不予理赔。
②依“既往症责任免除”条款约定，保险公司可以不予理赔。佟某在投保前就已经存在主动脉相关疾病，与本次出险的主动脉夹层存在强相关性。
③依“康复治疗责任免除”条款约定，保险公司可以不予理赔，因为现病史载明“现患者仍存在双下肢运动感觉异常及排尿障碍，为求进一步康复治疗来我院。”
首先，佟某是否存在未如实告知的情况？
由于涉案条款上写明“疝气修补术后未复发”的情况仍然可以投保，且印象诊断为主动脉粥样硬化但又没有要求进一步检查和治疗。
佟某投保时符合保险条款中约定的健康告知，不存在未如实告知的情况。
其次，佟某的就医情况是否属于“既往症免责”？
“印象诊断”类似于面诊，是患者不在场的情况下，医生做的诊断结果。
在没有被建议进一步检查和治疗的情况下，仅凭“印象诊断”的结果，不能证明佟某本次就医情况存在既往症的情况。
最后，佟某在主动脉夹层术后的治疗是否属于“康复治疗免责”？
2021年3月，住院诊断载明“脊髓损伤”和“主动脉夹层术后”；2021年4月，出院诊断载明“脊髓损伤治疗后恢复期主动脉夹层治疗后恢复期”；上述病例均载明治疗内容为脊髓损伤和主动脉夹层术后。
无论从时间上还是从诊疗内容上看，佟某的诊疗行为均具有连续性，为因主动脉夹层术后引起的继续诊疗行为，不属于康复治疗的范畴。
最后，保险公司按照100%的比例理赔16万医疗保险金。
这是一次挺有意思的理赔纠纷，“未如实告知”和“既往症不赔”是比较常见的理赔纠纷情况，前面已经聊过很多，这里就不赘述了。
而“康复治疗”免责比较少见，但非常重要。谁都不希望后续治疗被定为为“康复治疗”而被保险公司拒赔。
大家要知道，“康复治疗”免责与否的关键点在于判断诊疗的内容和时间的连续性上，而不单单是病历上的描述。
以上，具体情况具体分析，
有任何保险问题可以留言。
