医疗责任保险案例及分析(这不就是带病投保吗?百万医疗险也能赔?最终法院的判决不能接受)

法院,天生是保险公司的终结者,而在多次诉讼案件中,保险公司对法院的判决都特别无奈。

这个事件发生在秦皇岛,一起关于百万医疗险理赔的诉讼案件。

投保百万医疗险

2018年11月25号,侯女士在保险业务员的推荐下投保了一份百万医疗险。

基础保额200万,恶性肿瘤津贴一万元,免赔额一万元。

保险责任是,住院医疗一万元以上部分甲乙丙类药,部分进口药都能够给报销。

首年的保险保费979元。

50来岁的年龄,身体逐渐走下坡路,侯女士对这样的保险非常满意。

在投保时,因为是电子投保,除了客户本人签字,其余都是由保险业务员操作完成。


医疗险

投保不到俩月,便被检查出恶性肿瘤

买完保险不到两个月,不知道是倒霉还是因为故意为之?

2019年1月10号,侯女士在天津肿瘤医院,被确诊为贲门癌。

贲门,他是食道和胃之间的一个部位,这个位置产生了恶性肿瘤。

于是,侯女士在天津肿瘤医院,开始做放化疗等一些治疗手段。

住院费用累计花销了13万多元,农村居民医保保险报销了五万多元。

医疗责任保险

剩下的几万元,侯女士希望保险公司能够给予补偿。

于是到保险公司进行理赔。

保险公司拒赔原因

保险公司接到理赔申请后,第一时间进行审核。

发现客户仅仅投保了还不到两个月时间,这么短的时间出险,引起理赔人员的警觉,是不是带病投保呢?

于是,理赔人员进行了核查,发现候女士在投保前的三四天,也就是在2018年11月21号。

侯女士曾经到医院进行过检查并做了胃镜,医院诊断结果为贲门出血,浅表性胃炎,以及食管息肉。

也就是说,侯女士在诊断完有病以后才做的投保。

非常明显的就是带病投保或者骗保行为。

根据保险法第16条第二规定,投保人未如实告知身体健康状况而进行投保,保险公司有权解除保险合同。

如发生理赔,保险公司拒绝赔付。



拒赔

法院的判决让保险公司无法接受

保险公司拒赔后,侯女士一纸诉状起诉至法院。

通过事件的事实认定,法院也作出最后的裁决。

裁决的依据有两点:

1、保险公司所谓的免除保险责任不给赔偿,以及未如实告知,保险公司有责任,因为在购买保险时,保险业务员没有重点向客户说明什么情况可以赔,什么情况不可以赔?也没有详细询问客户的病情情况,保险公司没有有利证据能够证明对,客户的详细询问。

所以这个问题应该归结于保险公司。

2、客户在投保前所患的疾病,并不是恶性肿瘤,并不属于保险公司拒绝承保的既往症范围,说白了,客户投保前没有问题。

根据保险法合同法,保险公司必须赔偿客户损失59000元,和恶性肿瘤津贴一万元。同时,受理费由保险公司承担。

这样的判决让保险公司很被动,也很不能接受。

保险公司在考虑是否上诉进行二审。

案外音

他们作为保险从业者看到这样的案例,其实很矛盾,既希望客户能够理赔,又希望能够合规合矩。

正常这样情况真的是不能够给予理赔的,如果都是类似的情况,那么很多人都会只有在生病的时候才去给自己买保险。

而不是在健康的时候,这无形给保险公司,给保险的行业,以及给更多的客户带来更大的压力。

如果你是法官,你会如何判决?说一下你的看法。

我是@保险追问人,请多指教!

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