法院,天生是保险公司的终结者,而在多次诉讼案件中,保险公司对法院的判决都特别无奈。
这个事件发生在秦皇岛,一起关于百万医疗险理赔的诉讼案件。
投保百万医疗险2018年11月25号,侯女士在保险业务员的推荐下投保了一份百万医疗险。
基础保额200万,恶性肿瘤津贴一万元,免赔额一万元。
保险责任是,住院医疗一万元以上部分甲乙丙类药,部分进口药都能够给报销。
首年的保险保费979元。
50来岁的年龄,身体逐渐走下坡路,侯女士对这样的保险非常满意。
在投保时,因为是电子投保,除了客户本人签字,其余都是由保险业务员操作完成。
医疗险
投保不到俩月,便被检查出恶性肿瘤买完保险不到两个月,不知道是倒霉还是因为故意为之?
2019年1月10号,侯女士在天津肿瘤医院,被确诊为贲门癌。
贲门,他是食道和胃之间的一个部位,这个位置产生了恶性肿瘤。
于是,侯女士在天津肿瘤医院,开始做放化疗等一些治疗手段。
住院费用累计花销了13万多元,农村居民医保保险报销了五万多元。
剩下的几万元,侯女士希望保险公司能够给予补偿。
于是到保险公司进行理赔。
保险公司拒赔原因保险公司接到理赔申请后,第一时间进行审核。
发现客户仅仅投保了还不到两个月时间,这么短的时间出险,引起理赔人员的警觉,是不是带病投保呢?
于是,理赔人员进行了核查,发现候女士在投保前的三四天,也就是在2018年11月21号。
侯女士曾经到医院进行过检查并做了胃镜,医院诊断结果为贲门出血,浅表性胃炎,以及食管息肉。
也就是说,侯女士在诊断完有病以后才做的投保。
非常明显的就是带病投保或者骗保行为。
根据保险法第16条第二规定,投保人未如实告知身体健康状况而进行投保,保险公司有权解除保险合同。
如发生理赔,保险公司拒绝赔付。
拒赔
法院的判决让保险公司无法接受保险公司拒赔后,侯女士一纸诉状起诉至法院。
通过事件的事实认定,法院也作出最后的裁决。
裁决的依据有两点:
1、保险公司所谓的免除保险责任不给赔偿,以及未如实告知,保险公司有责任,因为在购买保险时,保险业务员没有重点向客户说明什么情况可以赔,什么情况不可以赔?也没有详细询问客户的病情情况,保险公司没有有利证据能够证明对,客户的详细询问。
所以这个问题应该归结于保险公司。
2、客户在投保前所患的疾病,并不是恶性肿瘤,并不属于保险公司拒绝承保的既往症范围,说白了,客户投保前没有问题。
根据保险法合同法,保险公司必须赔偿客户损失59000元,和恶性肿瘤津贴一万元。同时,受理费由保险公司承担。
这样的判决让保险公司很被动,也很不能接受。
保险公司在考虑是否上诉进行二审。
案外音他们作为保险从业者看到这样的案例,其实很矛盾,既希望客户能够理赔,又希望能够合规合矩。
正常这样情况真的是不能够给予理赔的,如果都是类似的情况,那么很多人都会只有在生病的时候才去给自己买保险。
而不是在健康的时候,这无形给保险公司,给保险的行业,以及给更多的客户带来更大的压力。
如果你是法官,你会如何判决?说一下你的看法。
我是@保险追问人,请多指教!