大象新闻记者 张亮
2月18日，中国裁判文书网公布《中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司（以下简称“人民财保信阳公司”）、息县人民医院保险纠纷民事二审民事判决书》，二审维持一审判决，判决人民财保信阳公司按时支付息县人民医院保险理赔款414360元。
据一审法院认定的基本事实，息县人民医院多次向被告人民财保信阳公司购买医疗保险。2019年6月保险单（保险期间为2019年6月22日至2020年6月21日）的保障项目为：医疗责任（2011版），保险金额为1287250元，累计责任限额为1600000元，每次事故免赔额为1000元，每次事故免赔率为5%，每人责任限额为300000元，精神损害每人责任限额为50000元，保险费合计726000元。2020年6月保险单（保险期间为2020年6月22日至2021年6月21日）的保障项目为：医疗责任（2011版），保险金额为1600000元，累计责任限额为1600000元，每次事故免赔额为1000元，每次事故免赔率为5%，每人责任限额为300000元，精神损害每人责任限额为50000元，保险费合计726000.45元。2021年6月保险单（保险期间为2021年6月22日至2022年6月21日）的保障项目为：医疗责任（2011版），保险金额为1600000元，累计责任限额为1600000元，每次事故免赔额为1000元，每次事故免赔率为5%，每人责任限额为300000元，精神损害每人责任限额为50000元，总保险费735600.15元，每次事故免赔额为1000元，或每次事故免赔率5%，二者以高者为准。
保险事故发生后，息县人民医院医疗保险纠纷案件共有6件，分别是：1.该院于2021年8月18日作出的（2021）豫1528民初3980号民事判决书，判决息县人民医院赔付给原告李某、张某君、张某成各项损失共计198880元；2.该院于2021年10月28日作出的（2021）豫1528民初6157号民事判决书，判决息县人民医院赔付给原告张某秀各项损失共计118867.22元；3.该院于2021年10月29日作出的（2021）豫1528民初6362号民事判决书，判决息县人民医院赔付给原告张某莉各项损失共计15000元；4.息县医疗纠纷调解中心于2021年9月1日作出的息医纠调字（2021）第001号调解协议书，调解息县人民医院赔付给患者韩某90000元；5.2021年2月8日经医疗纠纷调解委员会调解，息县人民医院赔付给患者张某绿精神抚慰金10000元；6.2021年3月13日经医疗纠纷调解委员会调解，息县人民医院赔付给患者余某丽精神抚慰金3000元。
据了解，以上6件医疗保险纠纷案件，人民财保信阳公司均未予保险金赔付。人民财保信阳公司的拒赔依据有，判断该公司是否承担保险责任时，即要以保险合同条款为依据，而非息县人民医院举证的民事判决书或调解协议，民事判决书或调解协议并不能直接约束上诉人的保险赔偿责任、只有该公司事先书面同意的法律费用才属于保险责任范畴、上诉人未参与该调解，该协议不能直接对上诉人产生约束力等等。
一审法院认为，民事主体应当依照法律规定或者按照当事人的约定，履行民事义务，承担民事责任。本案中息县人民医院作为投保人已按照人民财保信阳公司医疗责任保险单的要求向保险人人民财保信阳公司足额交付保险金，双方已形成保险合同，6次保险事故均发生在医疗责任保险承保期间，故人民财保信阳公司应当按照合同约定承担保险责任，履行支付保险金的义务。
一审法院判决，依照《中华人民共和国民法典》第一百三十三条、第一百七十六条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决：被告人民财保信阳公司于本判决生效之日起十日内一次性支付给原告息县人民医院保险理赔款414360元。案件受理费7515元，减半收取计3758元，由被告人民财保信阳公司负担。
该案件二审期间，二审另查明，上诉人人民财保信阳公司提交的三份加盖被上诉人息县人民医院公章的《投保单》中，“精神损害每人责任限额”处并无免赔额及免赔率约定。《医疗责任保险条款》第二十七条约定：“保险人以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础，按照保险合同的约定进行赔偿：……（三）人民法院判决；（四）卫生行政部门调解；……”。
2月7日，二审判决驳回上诉，维持原判。二审案件受理费7515元，由上诉人人民财保信阳公司负担。
