骨髓增生活跃(关于骨髓增生异常综合征的九曲十八弯)

晓风残月

2022-04-20 01:00:17

由于骨髓增生异常综合征(MDS)的症状没有典型特点，因此容易被误诊误治。如果病人经常出现没有原因的头晕，或者活动后心慌气短;皮肤总是毫无原因的有淤斑、出血;或者反复感染、久治不愈等，就应该积极去血液科就诊。以下针对此话题开展的病问医答模式。

解答医师：北京中科血康血液病医学研究院史淑荣首席医师 (我国著名血液病专家)

问题：骨髓增生异常综合征(MDS)是什么?主要有哪些症状?

史淑荣主任：MDS是一类疾病的统称，主要是指发生于骨髓髓系细胞的肿瘤性疾病，表现为骨髓造血系统的无效造血。临床上的症状主要是红细胞减少导致的贫血、白细胞减少导致的难治性感染或者血小板减少导致的凝血功能障碍。其中，有一部分病人还会演化为急性髓系白血病。

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问题：这些症状的严重程度与什么有关?

史淑荣主任：由于MDS最核心的病变就是骨髓造血系统的无效造血，因此患者病情的严重程度就与骨髓无效造血的程度有关。另外患者表现出来的症状与外周血中血细胞的异常程度有关系。比如有的病人骨髓的恶性增生程度比较严重，但是外周血中血细胞异常程度并不严重，那么就会出现患者症状不重，但病情其实已经比较严重的现象了。

而且，患者不同症状的严重程度，与外周血液中不同血细胞的异常程度有关系。临床上，若患者只是红细胞特别低，就表现为贫血比较严重;若只是血小板特别低，那么出血、淤血的症状比较明显;若只是白细胞特别低，那么反复感染的情况就比较严重。

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问题：许多患者跑了许多不同的科室最后才发现是MDS，是因为这个病很难诊断吗?

史淑荣主任：MDS在血液科大夫看来，并不是特别难以诊断，只是诊断的程序比较复杂。但是，由于一般人对血液疾病了解太少，加之MDS所表现出来的症状并不具有典型性，使得很多患者往往是头痛医头脚痛医脚，很难想到是血液科的疾病。因此，很多病人容易跑错科室，出现误诊误治。而如果患者到了血液科，MDS一般可以得到及时的诊断和治疗。

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问题：MDS容易被误诊为其它疾病吗?一般会被误诊为哪些疾病?

史淑荣主任：由于MDS的症状不具有典型特点，因此容易被误诊误治。其中，MDS表现为贫血的患者居多，所以经常被误诊为营养不良性贫血，很多病人会服用维生素B12、叶酸等治疗贫血。还有一部分病人容易出血，有凝血功能障碍，常被误诊为血小板减少性紫癜等。

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问题：患者出现哪些情况，就要及时去血液科就诊呢?

史淑荣主任：如果病人经常出现没有原因的头晕，或者活动后心慌气短;皮肤总是毫无原因的有淤斑、出血;或者反复感染、久治不愈等，就应该积极去血液科就诊，至少要做一下最基本的血常规检查，如果发现血象异常，就要进一步排查，避免漏诊误诊。

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问题：MDS的诊断过程复杂吗?

史淑荣主任：由于MDS表现出来的症状没有什么典型性，而且MDS最核心的病变在骨髓，因此想要进行确诊，就必须检查骨髓造血系统的情况。检查骨髓相对复杂一些，要进行骨髓穿刺、活检、染色体检查、基因检测、荧光原位杂交等等。荧光原位杂交技术(FISH)是将染色体上的DNA进行一系列的处理，定量、定性分析骨髓细胞DNA的一种方式。通过这些实验室的检查，可以排除其他疾病，最终确诊MDS。

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问题：MDS造成的贫血有哪些症状?

史淑荣主任：MDS表现出来的贫血跟其它疾病所表现出来的贫血没有太大的区别，病人都是表现为头晕或乏力、活动后心慌气短等。但是，并不是所有的MDS患者都会出现贫血的症状，只有出现骨髓的红细胞系增生异常时，才会有贫血的症状。

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问题：MDS与再生障碍性贫血如何区分呢?

史淑荣主任：MDS所表现出来的贫血和再生障碍性贫血，一般很难直接靠症状区分出来。但是，MDS患者的外周血液中会出现原始细胞，且骨髓中原始细胞比例增加;而再生障碍性贫血患者的外周血中不会出现原始细胞，而且骨髓中原始细胞比例正常，只是数量上整体减少。因此，通过对比外周血和骨髓造血系统中细胞的数量和比例，就能将MDS与再生障碍性贫血区分开来。

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问题：MDS导致的血小板减少会出现哪些表现?

史淑荣主任：血小板的功能主要是促进凝血、止血，因此，MDS导致的血小板减少，会使患者的皮肤总是有不明原因的瘀斑、淤血、牙龈出血等，严重的还会出现消化道出血、脑出血等症状。有的病人血小板减少的程度并不严重，平时也没什么淤血、瘀斑等表现。但这样的患者进行手术等有创操作时，容易引发严重出血。

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问题：若患者发现皮肤有细小的瘀点或牙龈出血，是不是就要怀疑是MDS了?

史淑荣主任：虽然皮肤瘀斑、淤血或牙龈出血并不是MDS特有的表现，但是若出现了这些症状，至少要去查一下血常规。若查出是血小板减少，由于导致血小板减少的疾病有很多，那么到底是不是MDS，还需要进一步排查才能确定，不能光靠这样的症状就认定是MDS。

总之，如果患者出现不明原因的淤血、瘀斑或者牙龈出血等现象，就要积极就诊，避免延误病情。

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问题：如果出现不明原因的发热、久治不愈，是不是也要怀疑MDS?

史淑荣主任：这种情况和血小板减少的现象同理，同样不能完全认定就是MDS。但是，如果患者出现反复发烧、感染，血常规检查出现白细胞减少，那么就要密切关注是不是MDS。比如有的病人因为痔疮就诊，手术后出现高热和病灶脓肿，使用抗生素，感染还是无法控制，血常规检查显示白细胞减少，进一步做骨髓检查，才最终发现是MDS。

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问题：MDS会导致患者出现骨头酸胀或心脑血管方面的不适吗?

史淑荣主任：MDS的患者多数有贫血的症状，容易出现乏力、心慌气短等表现。对于年龄较大或者本身就有心脑血管疾病的患者，长期贫血会导致组织器官缺血缺氧，心脏缺血缺氧就容易诱发心绞痛、心肌梗死，大脑缺血缺氧会出现头晕、头痛等表现。

另外，有的患者病情进展较快，骨髓异常增生活跃，逐渐转化为急性髓系白血病，骨髓内原始细胞急剧增加。骨髓腔体积一定的情况下，骨髓细胞大量地恶性增生就会使得骨骼疼痛、酸胀。甚至有的病人已经转白，外周血中的原始细胞比例也很高，血细胞通过血液循环在肝脏和脾脏进行代谢时，就会给肝脾造成很大的负担，造成肝脾肿大，甚至淋巴结肿大。

骨髓增生

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问题：除此之外，出现哪些特殊情况的话就要高度怀疑MDS?

史淑荣主任：一般来说，所有的疾病都有其致病因素，MDS已经明确的致病因素之一就是苯。如果一个人经常接触含有苯的染发剂、油漆等物质，就要积极关注血象。对于某些继发性的MDS，是由于接触化疗药物导致的，因此，肿瘤化疗后的患者也要积极关注血象。

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问题：骨髓穿刺、活检是怎么做的?

史淑荣主任：骨髓穿刺是血液病常用的检查手段，一般在患者的腰部髂前上棘或者髂后上棘的部位，局麻下用骨穿针进行穿刺，从骨髓中抽取10mL左右的骨髓液。然后将骨髓液涂在玻璃片上，用显微镜观察细胞的形态、数量等指标。主要是查明骨髓中原始细胞的比例如何、增生情况是否异常，以及各个阶段的骨髓细胞形态发育是否异常等。

另外，这些骨髓液还可以用于染色体核型检测，也就是观察骨髓细胞的染色体数目、形态是否异常。

正常的骨髓细胞是一系列不断增殖活跃的细胞，不同阶段的细胞有不同的特点;而MDS的患者就是由于骨髓中不同阶段的细胞出现恶性变化，导致骨髓原始细胞形态、数量的改变。

因此，还可以利用穿刺取出的骨髓液，通过流式细胞仪分析，将同一时间内处于不同阶段的细胞进行自动分析并归类，显示骨髓中各个阶段的细胞特点。这可以观察骨髓中的红细胞系、白细胞系或者巨核细胞系是否出现了发育异常。

除了骨髓穿刺，在穿刺的同时，还可以取骨髓中的骨髓组织进行病理组织活检，看骨髓组织是否有异常的细胞。一方面辅助观察骨髓的形态，另一方面排除骨髓的肿瘤性疾病以及其他造成血细胞减少的疾病，比如骨髓瘤等。

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问题：是否有必要做基因检测?

史淑荣主任：近几年发现有80%~90%的MDS患者有基因突变，基因检测在预估患者疾病的发展以及制定治疗策略方面有重要作用，比如骨髓细胞基因出现甲基化的突变，那么使用一些去甲基化药物是有很大疗效的。同时，基因检测对MDS的确诊有一定的辅助作用，但并不能将基因检测当做确诊的唯一手段。

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问题：有的患者首诊时当作其他血液病治疗，吃了维生素B12、叶酸、铁剂、维生素B6等药物后，血象仍没有明显好转，是否可以据此判断是不是MDS?

史淑荣主任：MDS不能采用治疗性诊断的方式来进行确诊。所谓治疗性诊断就是目前还不确定患者出现的这些症状到底是什么病，首先当做一般的贫血、血小板减少来治疗，比如用一些补充红细胞发育过程中所需的维生素、叶酸、铁剂等，或者使用升血小板的药物。如果治疗有效，说明有可能就是一般的贫血或者血小板减少;如果无效，说明有可能是MDS。但实际上，在临床中，MDS的诊断是需要首先排除其他疾病，不能通过这种试药的方式来进行推断的。

反过来，如果是通过服用治疗MDS的药物疗效来推断，也是不行的。一方面治疗MDS的药物，如免疫抑制剂、免疫调节剂或者去甲基化药物，价格比较高，且对人体的脏器有一定的副作用，因此最好是在确诊为MDS之后再使用。另一方面，如果直接当做MDS这种恶性程度比较高的疾病进行治疗，若患者本来是营养性贫血，那么就是小题大做，甚至有可能影响血象。这就是所谓的误诊误治了。

总之，MDS有其固定的诊断流程和标准，通过试药的方式来推断是不可行的。

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问题：有的患者出现发烧、贫血等症状时，当做其他疾病治疗，甚至使用了激素、抗生素等药物，这对MDS的诊治有没有影响?

史淑荣主任：由于MDS的核心病变在于骨髓，只是在外周血中表现出不同症状。那么，使用激素、抗生素等药物，只是改变了患者的症状或者外周血的血象，对骨髓的影响不大。比如患者是因MDS导致的白细胞减少，用了激素后，白细胞会不降反升;而使用抗生素，会导致白细胞一降再降。总之，这些药物本身改变不了骨髓的发育情况，对MDS的诊断来说影响不大。

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问题：有患者半年前出现三系细胞的减少，没有进行治疗，近期突然出现乏力或者病情加重的现象，查血象发现白细胞很高，这大多是什么现象?

史淑荣主任：通过病史，由于患者半年前出现三系减少，没有进行确诊，也没有治疗，因此很难说这个患者以前就是MDS。但是，目前的状况可以推断是出现了急性髓系白血病，那么进一步推断，患者半年前的状态很有可能就是MDS。接下来只有通过骨髓穿刺、活检等检查，才能最终进行诊断。